LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS 

DISUSUN OLEH :

Afrizal Mustaqim

2011011179

PSIK VI.a

 

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CENDEKIA UTAMA KUDUS

2013/2014

  

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I.       KONSEP DASAR

A.    Pengertian

1.      Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)

2.      Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat

3.      /’mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)

4.      Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

B.     Etiologi (Brunner & Sudarth, 2001)

1.      Depresi Sistem saraf pusat

Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2.      Kelainan neurologis primer

Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.

3.      Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks

Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

4.      Trauma

Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks  dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5.      Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyebabkan gagal nafas.

C.     Manifestasi Klinis (Arief, Manjoer. 2000)

1.      Tanda

                  Gagal nafas total

a.       Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

b.      Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

c.       Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsial

·         Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing.

·         Ada retraksi dada

2.      Gejala

·         Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

·         Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

D.    Patofisiologi (Brunner & Sudarth, 2001)

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara). Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

E.     Pathway (terlampir)

F.      Pemeriksaan diagnostik

1.      Pemerikasan gas-gas darah arteri

Hipoksemia

Ringan          :       PaO2 < 80 mmHg

Sedang          :       PaO2 < 60 mmHg

Berat             :       PaO2 < 40 mmHg

2.      Pemeriksaan rontgen dada

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

3.      Hemodinamik

Tipe I        : peningkatan PCWP

4.      EKG

Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

Disritmia

G.    Penatalaksanaan

1.      Terapi oksigen

Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong

2.      Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP

3.      Inhalasi nebuliser

4.      Fisioterapi dada

5.      Pemantauan hemodinamik/jantung

6.      Pengobatan

Brokodilator

Steroid

7.      Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

II.    ASUHAN KEPERAWATAN  (Doengoes, E. Marylinn. 2000)

Pengkajian

a.       Airway

1.      Peningkatan sekresi pernapasan

2.      Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

b.      Breathing

1.      Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

2.      Menggunakan otot aksesori pernapasan

3.      Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

c.       Circulation

1.      Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

2.      Sakit kepala

3.      Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

4.      Papiledema

5.      Penurunan haluaran urine

d.   Pemeriksaan fisik :

-            System pernafasaan :

·      Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya

·      Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan tertinggal

·      Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)

·      Auskultasi ; suara abnormal (wheezing dan ronchi)

-             System Kardiovaskuler :

·      Inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah trauma

·      Palpasi ; bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral

·      Suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung paradok

-            System neurologis

·      Inpeksi ; gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala

·      Palpasi ; kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak

·      Bagaimana tingkat kesadaran yang dialamu dengan menggunakan Glasgow Coma Scale

e.    Pemeriksaan sekunder

1.         Aktifitas

Gejala :

-        Kelemahan

-        Kelelahan

-        Tidak dapat tidur

-        Pola hidup menetap

-        Jadwal olah raga tidak teratur

Tanda :

-       Takikardi

-       Dispnea pada istirahat atau aaktifitas

2.         Sirkulasi

Gejala :     riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus, gagal nafas

Tanda :

-        Tekanan darah

Dapat normal / naik / turun

Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri

-       Nadi

Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)

-       Bunyi jantung

Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel

-       Murmur

Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

-                    Friksi ; dicurigai Perikarditis

-                    Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

-                    Edema

Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel

-        Warna

Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir.

3.         Eliminasi

Tanda :       normal, bunyi usus menurun.

4.         Integritas ego

Gejala :          menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga

Tanda :          menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri

5.         Makanan atau cairan

Gejala :      mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

Tanda :       penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan

6.         Hygiene

Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

7.         Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )

Tanda : perubahan mental, kelemahan

8.         Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :

-    Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)

-    Lokasi        :          

Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

-         Kualitas     :

“Crushing  ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.

-         Intensitas :

Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. 

Catatan      : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia 

9.                                              Pernafasan:

Gejala :

-         dispnea tanpa atau dengan kerja

-         dispnea nocturnal

-         batuk dengan atau tanpa produksi sputum

-         riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda :

-      peningkatan frekuensi pernafasan

-      nafas sesak / kuat

-      pucat, sianosis

-      bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

10. Interkasi social

Gejala :

-      Stress

-      Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS

Tanda :

-         Kesulitan istirahat dengan tenang

-         Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )

-         Menarik diri

Diagnosa Keperawatan

a.       Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

c.       Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo

d.      Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung.

Intervensi

a.         Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan

1.      Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

2.      Adanya penurunan dispneu

3.      Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi :

1.      Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

2.      Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam dan prn

3.      Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg

4.      Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan

5.      Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2

6.      Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam

7.      Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

8.      Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk memegang dada selama batuk

9.      Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir

10.  Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

b.         Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

1.      Bunyi paru bersih

2.      Warna kulit normal

3.      Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

1.      Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

2.      Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tingkat kesadaran pada dokter.

3.      Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

4.      Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.

5.      Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

6.      Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan

7.      Pantau irama jantung

8.      Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

9.      Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

10.  Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

c.         Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan

Kriteria Hasil :

Pasien  mampu menunjukkan:

1.       TTV normal

2.       Balance cairan dalam batas normal

3.       Tidak terjadi edema

                  Intervensi :

1.       Timbang BB tiap hari

2.       Monitor input dan output pasien tiap 1 jam

3.       Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung

4.       Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB  , CVP 

5.       Monitor parameter hemodinamik

6.       Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit

d.        Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan.

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan

1.       Status hemodinamik dalam bata normal

2.       TTV normal

Intervensi :

1.       Kaji tingkat kesadaran

2.       Kaji penurunan perfusi jaringan

3.       Kaji status hemodinamik

4.       Kaji irama EKG

5.       Kaji sistem gastrointestinal

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala Penatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta).

Corwin, Elizabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Doengoes, E. Marylinn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.III. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Beare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8. Vol. 3. Jakarta : EGC