Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Pada Pasien DM

A.    BIODATA
        1.    Identitas klien
               Nama lengkap             : Ny. W
               Jenis kelamin               : Perempuan
               Usia                            : 65 Tahun
              T.T.L                           : 01 Januari 1946
              Status                          : Menikah
             Agama                         : Islam
             Suku bangsa                : Indonesia
             Pendidikan                  : SD
             Alamat                        : Rembang

      2.    Identitas Penanggung jawab
             Nama                           : Tn. T
             Umur                            : 67 Tahun
             Alamat                         : Rembang
             Pekerjaan                     : Tani
             Hubungan dengan pasien           : Suami

B.    RIWAYAT KESEHATAN

       1).    Keluhan Utama

               Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali.

       2).    Riwayat kesehatan sekarang
 Klien dibawa ke IGD RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 4 Oktober 2011 dengan keluhan    BAB cair sehari lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien dengan suhu 37˚C, keluarga mengatakan, klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSUD. Dari hasil pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk rawat inap dan akhirnya klien dirawat di Ruang Dahlia.

      3).    Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut keterangan keluarga sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini, dan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama. Klien tidak mempunya alergi terhadap apapun, klien juga tidak merokok dan minum alcohol.

   4).    Genogram

       Keterangan:
                         : Laki-laki
                         : Perempuan
                         : Laki-laki meninggal
                         : Perempuan meninggal
                         : Hubungan menikah
                         : Hubungan anak
                         : Tinggal serumah
                         : Klien
 
C.    PEMERIKSAAN FISIK

        1>.    Pemeriksaan Umum:

                 a.    Keadaan umum                : Baik
                 b.    Kesadaran                       : Composmetis   GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5
                 c.    Tanda – Tanda Vital
                         1)    Tekanan darah                 : 110/ 70 mm Hg
                         2)    Denyut nadi                     : 82x/ m
                         3)    Suhu tubuh                      : 37˚C
                         4)    Pernafasan                      : 22x/ m
                 d.    Berat Badan
                        1)    Berat badan sebelum sakit           : 55 kg
                        2)    Berat badan sekarang                  : 52 kg

        2>.    Pemeriksaan Head To Toe:

                 a.    Kepala

                       1)    Wajah dan kulit kepala Bentuk muka oval, ekspresi wajah gelisah dan pucat, rambut hitam tapi beruban, bersih dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.

                      2)    Mata Mata kanan dan kiri simetris, mata cekung, konjungtiva anemis, selera tidak ikterit, tidak ada sektet, gerakan bola mata normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fungsi penglihatan menurun.

                     3)    Hidung Tidak ada polip, keadaan seputum bersih, tidak ada sektet, tidak ada radang, tidak ada benjolan, fungsi penghidu baik.

                    4)    Telinga Canalis bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.

                    5)    Mulut Gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi tidak ada peradangan, lidah bersih, bibir kering.

                    6)    Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar limpo.

                   7).    Thorax dan paru
Bentuk dada normal chest simetris kanan dan kiri.

*    Paru – paru Inspeksi : pada paru – paru didapatkan data tulang iga simetris kanan dan kiri, payudara normal, RR : 22x/ menit, pola nafas regular, bunyi vesikuler, tidak ada sesak nafas.

-   Palpasi : Vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan.
Vocal fremitus posterior kanan = kiri, gerak pernafasan kanan = kiri simetris.

-    Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada rokhi maupun wheezing.

-    Perkusi : suara paru – paru sonor pada paru kanan dan kiri.

*    Jantung

-    Inspeksi : lokasi lotus di gic midclavikula dan denyut jantung Nampak.
-    Palpasi : teraba denyut jantung dengan gerakan.
-    Perkusi : di sic 5 mid axial dari laterat ke media bunyinya sonor sampai dengan sternum 2 jari ke sternum peka.
-    Auskultasi : s1 = s2 murni regular, bunyi jantung normal, tidak ada mur – mur dan gallop.

8).    Abdomen
-    Inspeksi : abdomen simetris, datar dan tidak ada luka.
-    Auskultasi : peristartik 25x/ menit
-    Palpasi :  ada nyeri di kuadran kiri atas.
-    Perkusi : suara hypertimpani.

9).    Genitalia
Data tidak terkaji, tidak terpasang kateter.

10).    Muskuluskeletal
Ekstresmitas atas : simetris, tidak ada odema atau lesi, tidak ada nyeri tekan, tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes/ menit.
Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris tidak ada kelainan.

11).    Integumentum
Warna kulit kuning kecoklatan, turgor kulit jelek/ kering tidak ada lesi, tidak ada pengurasan kulit, tidak ada nyeri tekan.

D.    POLA KEGIATAN SEHARI -  HARI

1.    Manajemen terhadap kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan.
Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu membawanya ke pelayanan kesehatan.

2.    Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit : klien mengaku memiliki nafsu makan banyak 3x sehari dengan menu seperti nasi, sayur bening, ayam, dan ikan asin. Makanan favorit klien yaitu bakso. Minum yang disukai klien yaitu air putih. ( 8 gelas/ hari )
Selama sakit : klien makan 1x/ hari dengan menu yang disediakan di RS dan habis ½ porsi, klien mengatakan nafsu makan berkurang karena setiap makan langsung muntah, minum klien hanya 2 gelas/ hari.

3.    Pola eliminasi Sebelum sakit : klien BAB 1 – 2x/ hari, tidak ada gangguan, BAK 3 – 4/ hari dengan warna dan bau yang khas.
Selama sakit : klien BAB lebih dari 7 kali/ hari dengan konsistensi cair, dan berlendir. BAK 2 – 3 kali/ hari dengan warna dan bau yang khas.

4.    Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan istirahat dengan cukup yaitu malam hari dari jan 21.00 – 04.30 dan tidur siang dari jam 13.00 – 14.30.
Selama sakit : klien mengatakan sering terbangun karena merasa ingin BAB.

5.    Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari – hari tanpa bantuan dari orang lain.
Selama sakit : klien mengatakan aktifitasnya seperti makan dan minum, toileting, berpakaian, berpindah dan ambulasi/ Rom dibantu oleh orang lain, keluarga dan perawat.

6.    Persepsi kognitif
System panca indra klien masih baik, hanya penglihatan menurun. Untuk indra perasa, peraba, pendengaran, penghidu masih baik, klien juga yakin dengan dibawa kerumah sakit klien akan cepat sembuh.

7.    Konsep diri
Klien percaya bahwa sakitnya dapat disembuhkan. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah karena tidak betah dirumah sakit.

8.    Peran hubungan
Klien mengaku bahwa orang terdekatnya adalah anak -  anak, komunikasi klien dengan keluarga juga baik, komunikasi sehari – hari biasanya menggunakan bahasa jawa, klien ibu dari 2 orang anak.

9.    Produksi dan Seksualitas
Klien adalah seorang perempuan berusia 65 tahun, klein sudah mempunyai 2 orang anak.

10.    Toleransi stress dan Koping
Klien selalu memecahkan masalahnya dalam keluarga dengan musyawarah.

11.    Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam, selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu tepat waktu dan khusyu, selama sakit klien  tetap menjalanan sholat dengan duduk karena merasa lemah dan belum kuat berdiri, selama dirumah sakit klien menjalankan ibadah seperti biasa.

E.    THERAPI

a.    Infuse RL     20 TPM
b.    Inj Arpisilin    3x1 Amp/ iv
c.    Inj Ranitidin     3x1 Amp / iv
d.    Cefotaxim    3x1/ gr/ iv
e.    Ranitidin     3x1/ gr/ iv

F.    PEMERIKSAAN  PENUNJANG

G.    ANALISA DATA

 Ds:
-    Klien mengatakan BAB 7 kali/ hari
-    Klien mengatakan lemas, nyeri perut.
DO:
-    TD : 110/ 70 mm Hg
-    N : 82x/ m
-    S : 37˚C
-    RR : 22x/m
-    BB sebelum sakit : 55 kg
-    BB selama sakit : 53 kg

*etiologi
-    Ekspresi gelisah dan pucat.

*Problem

-    Bibir kering    Kehilangan volume cairan aktif    Kekurangan volume cairan

DS :
-    Klien mengatakan nafsu makan berkurang.
DO :
-    Peristartic 25x/ m
-    Suara hipertimpani
-    Konjungtiva anemis, mata cekung
-    HB : 10g/ dl
-    Makan habis ½ porsi

*Etiologi
-    Turgor kulit jelek.    Faktor biologi (ketidakmampuan mengabsorbsi makanan )

*Problem

-  Ketidakseimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh.

DS :
-    Klien mengatakan sering terbangun karena merasa ingin BAB.
DO :
-    Konjungtiva anemis, mata cekung.
-    Ekspresi gelisah dan pucat.

*Etiologi

- Ketidaknyamanan yang lama

*Problem

 Kurang tidur.

 DS :
-    Klien mengatakan lemas.
DO :
-    Makan, minum, toileting, berpidah, berpakaian, dan ambulasi/ LDM, dibantu orang lain.

*Etiologi

-Kelemahan fisik

*Problem

-Intoleransi aktivitas

H.    DAFTAR MASALAH

Diagnose Keperawatan
1.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif.
2.    Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
( ketidakmampuan dalam mengabsorbsi makanan )
3.    Kurang tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang lama.
4.    Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

I.    RENCANA KEPERAWATAN

*Tujuan
 I    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kekurangan volume cairan teratasi dengan K.H :
-    Ekspresi tidak gelisah dan tidak pucat.
-    TTV dalam batas normal.
TD : 110/ 70 mm/ Hg
N   : 82 x/ m
S    : 37 ˚C
RR : 22x/ m
-    Bibir lembab.
-    Turgor kulit baik.

*Intervensi

1.    Monitor TTV
2.    Pantau status dehidrasi.
3.    Lakukan pengumpulan dan analisa data klien untuk mengatur
keseimbangan cairan.
4.    Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran.
5.    Identifikasi factor – factor yang berkontribusi
terhadap bertambah buruknya dehidrasi
(misal obat – obatan, demam, stress0.   

*Tujuan

    II    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan criteria hasil :
-    Nafsu makan baik.
-    BAB 1 – 2 / hari dengan konsistensi lunak dan bau yang khas.
-    Albumin 4g/ dl

*Intervensi

1.    Ketahui makanan kesukaan klien.
2.    Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
3.    Tawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi.
4.    Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi klien,budaya dan agama.   

*Tujuan

   III    Setelah dilakukan tindakan keperawatan delama 3 x 24 jam diharap klien merasa nyaman dan tidur klien terpenuhi dengan K.H:
-    Istirahat klien terpenuhi.
-    Mata tidak cekung.
-    Klien Nampak segar.

*Intervensi

1.    Anjurkan klien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur.
2.    Kaji pola tidur.
3.    Kolaborasi dengan ahli medis pemberian obat tidur.   

*Tujuan

    IV    Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien mampu beraktifitas secara mandiri dengan K.H :
-    Klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain, keluarga dan perawat.

*Intervensi

1.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien.
2.    Kaji respon emosi.
3.    Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala dari bersandar, duduk, berdiri dan ambulasi yang dapat ditoleransi   

J.    TINDAKAN KEPERAWATAN   

*Emplementasi

1.    Mengukur tanda – tanda vital.


2.    Memantau adanya status dehidrasi.


3.    Memberikan terapi IV
       -    Inj Ranitidin  x 1 amp/ IV
       -    Inj Ampisilin 3 x 1 amp/ IV

4.    Memantau faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi sepertidemam, stress. 

*Respon

  -    TD    : 110/ 70 mm Hg.
        N      : 80x/ m
        RR    : 22x/ m
       S        : 37 ˚C
-    Tidak ada dehidrasi yang ditandai dengan :
•    Bibir lembab.
•    Turgor kulit baik.
      -    Obat masuk tidak ada alergi.
      -    Klien sudah tidak demam tapi masih stress.   

*Emplementasi

1.    Mengkaji makanan kesukaan klien.
2.    Memberikan penkes kepada keluarga secara verbal.
3.    Menawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi.
4.    Memberikan makanan yang disajikan
dirumah sakit.

*Respon

  -    Makanan kesukaan klien bakso.
  -    Keluarga faham dengan penkes yang telah diberikan.
  -    Klien mau makan walaupun sedikit.
  -    Klien hanya makan 2 sendok bubur.   

*Implementasi

1.    Tidak memberikan minuman seperti kopi dan teh manis.
2.    Memantau pola tidur.
3.    Memberikan obat
       -    inj Ronitidin 3x amp
       -    injAmpisilin 3x amp   

*Respon

  -    Klien mau menuruti anjuran perawat
  -    Klien kadang masih terbangun.
  -    Obat masuk tidak ada alergi.   

*Implementasi

1.    Motivasi keluarga untuk membantu aktifitas klien.
2.    Mengidentifikasi respon emosi klien.
3.    Membantu mengubah posisi klien dari tidur, duduk dan berdiri.   

*Respon

 -   Keluarga mau menuruti anjuran perawat.
-    Klien Nampak tenang.
-    Klien dapat melakukan tapi belum sepenuhnya.  
 
K.    CATATAN PERKEMBANGAN

1.

S : - Klien mengatakan BAB 4x/ hari.
     -    Klien masih mengeluh lemas tapi tidak
     nyeri perut.
O: - Ekspresi tenang dan tidak pucat.
     -    Bibir lembab.
     -    Turgor kulit baik.
     -    TD : 110/ 70 mm Hg    RR : 22x/ m
     -    N : 80x/ m                     S : 37˚C
A : Masalah belum teratasi.
P  : Pertahankan intervensi .1.    Pantau status dehidrasi.   

2.

S : - Klien mengatakan nafsu makan belum
        kembali normal, makan hanya 2 sendok.
O : - Peristartik 20x/ m
      -    Suara pekak.
      -    Konjungtiva an anemis, tidak pucat.
      -    HB : 12g/ dl
      -    Albumio : 4g/ dl
A : Masalah belum teratasi.
P  : Pertahankan intervensi. 1.    Ketahui makanan kesukaan klien.   

3.

S : - Klien mengatakan sudah bisa tidur tapi
        hanya 4 jam dimalam hari dan tidak bias
        tidur siang.
O : - Konjungtiva an anemis, mata.
      -    Ekspresi tenang.
A : - Masalah teratasi sebagian.
P  : - Pertahankan intervensi 1.    Kaji pola tidur klien.   

4.

S : - Klien mengatakan lemas.
O: - Makan, minum dan berpindah mandiri,
       sedangkan toileting dan berpakaian masih
       dibantu orang lain, keluarga dan perawat.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Pertahankan intervensi. 1.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien.   

L.    CATATAN PERKEMBANGAN

I. 

S  : - Klien mengatakan BAB 2 – 3x/ hari.
O : - Ekspresi tenang dan tidak pucat
     -    Bibir lembab. - Turgor kulit baik.
A : Masalah teratasi.
P  : Hentikan intervensi.   

II.

S : - Klien mengatakan nafsu makan sudah
       kembali.
O : - Albumin 4g/ dl
      -    Konjungtiva an anemis, tidak pucat.
A : Masalah teratasi.
P  : Hentikan intervensi.   

III.   

S : - Klien mengatakan tidur malam dari jam
       21.00 – 05.00 dan tidur siang dari jam
      13.00 – 14.00 WIB.
O : Ekspresi tenang.
A : Masalah teratasi.
P  : Hentikan intervensi.   

IV.   

S : - Klien mengatakan tidak lemas lagi.
O : - Toileting dan berpakaian secara mandiri.
A : Masalah teratasi.
P  : Hentikan intervensi.