Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang
disebut sebagai kelenjar sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah
menghasilkan dan melepaskan hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran
darah. hormon berperan sebagai pembawa pesan untuk mengkoordinasikan kegiatan
berbagai organ tubuh. Sistem endokrin, dalam kaitannya dengan sistem saraf,
mengontrol dan memadukann fungsi tubuh. Kedua sistem ini bersama-sama bekerja
untuk mempertahankan homeostasis tubuh.
Kelenjar Hipofise adalah suatu kelenjar yang terletak di
dasar tengkorak dibawah Hypothalamus yang memegang peranan penting dalam
sekresi hormon dari semua organ-organ endokrin. Hormon yang diproduksi sebagai
Stimulator-provokator organ organ lain sehingga mampu aktif. Kemampuan hipofise
dalam mempengaruhi atau mengontrol langsung aktivitas kelenjar endokrin lain
menjadikan hipofise dijuluki master of gland.
Pada kelenjar hipofise tejadi hipersekresi maupun
hiposekresi hormon, hal ini akan menyebabkan beberapa kelainan yang perlu kita
ketahui tanda, diagnosa dan penatalaksanaanya. Hal ini kita pelajari karena
kita sebagai seorang calon perawat harus mengerti dan bias mengaplikasikan
dalm dunia kerja nantinya. Oleh sebab itu, kami sebagai penulis tertarik untuk
mengambil tema kelenjar pada ssitem endokrin yang berjudul “KELENJAR HIPOFISE
(PITUITARI)”.
Makalah ini disusun berdasarkan pada beberapa pokok
permasalahan, yaitu:
1. Apa
definisi dari kelenjar hipofise (pituitari)?
2. Bagaimana
anatomi dari kelenjar hipofise (pituitari)?
3. Apa
saja fungsi dari kelenjar hipofise (pituitari)?
4. Bagaimana
kelainan dari kelenjar hipofise (pituitari)?
5. Bagaimana
definisi, etiologi, patofis dan manifestasi klinis dari kelenjar hipofise
(pituitari)?
6. Bagaimana
tes diagnostik dari kelenjar hipofise (pituitari)?
7. Apa
saja diagnosa dari kelenjar hipofise (pituitari)?
Tujuan
penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui:
1. Definisi
dari kelenjar hipofise (pituitari)
2. Anatomi
dari kelenjar hipofise (pituitari)
3. Fungsi
dari kelenjar hipofise (pituitari)
4. Kelainan
dari kelenjar hipofise (pituitari)
5. Definisi,
etiologi, patofis dan manifestasi klinis dari kelenjar hipofise (pituitari)
6. Tes
diagnostik dari kelenjar hipofise (pituitari)
7. Diagnosa
dari kelenjar hipofise (pituitari)
8. Penatalaksanaan
pada kelainan kelenjar hipofise (pituitari)
2.1
Definisi Kelenjar Hipofise (Pituitari)
Kelenjar Hipofise adalah suatu kelenjar yang terletak di
dasar tengkorak dibawah Hypothalamus yang memegang peranan penting dalam
sekresi hormon dari semua organ-organ endokrin. Hormon yang diproduksi sebagai
Stimulator dan provokator organ organ lain sehingga mampu aktif. Kemampuan
hipofise dalam mempengaruhi atau mengontrol langsung aktivitas kelenjar
endokrin lain menjadikan hipofise dijuluki master of gland.
Hipofise
terletak di sella tursika, lekukan os spenoidalis basis cranii. Berbentuk oval
dengan diameter kira-kira 1 cm dan dibagi atas dua lobus anterior. merupakan
bagian terbesar dari hipofise kira-kira 2/3 bagian dari hipofis. Lobus anterior
ini juga disebut adenohipofise. Lobus posterior, menipakan 1/3 bagian hipofise
dan terdiri dari jaringan saraf sehingga disebut juga neurohipofise. Hipofise
stalk adalah struktur yang menghubungkan lobus posterior hipofise dengan
hipotalamus. Struktur ini merupakan jaringan saraf.
Lobus intermediate (pars intermediate) adalah area diantara
lobus anterior dan posterior, fungsinya belum diketahui secara pasti, namun
beberapa referensi yang ada mengatakan lobus ini mungkin menghasilkan melanosit
stimulating hormon (MSH). Secara histologis, sel-sel kelenjar hipofise
dikelompokan berdasarkan jenis hormon yang disekresi yaitu:
1.
Sel-sel somatotrof bentuknya besar, mengandung granula sekretori,
berdiameter 350-500 nm dan terletak di sayap lateral hipofise. Sel-sel inilah
yang menghasilkan hormon somatotropin atau hormon pertumbuhan.
2. Sel-sel
iactotroph juga mengandung granula sekretori, dengan diameter 27-350 nm,
menghasilkan prolaktin atau laktogen.
3. Sel-sel
Tirotroph berbentuk polihadral, mengar.-'ung granula sekretori dengan
diameter 50-100 nm, menghasilkan TSH.
4. Sel-sel
gonadotrof diameter sel kira-kira 275-375 nm, mengandung granula sekretori,
menghasilakan FSH dan LH.
5. Sel-sel
kortikotrof diameter sel kira-kira 375-550 nm, merupakan granula terbesar,
menghasilkan ACTH.
6. Sel
nonsekretori terdiri atas sel kromofob. Lebih kurang 25% sel kelenjar
hipofise tidak dapat diwarnai dengan pewarnaan yang lazim digunakan dan karena
itu disebut sel-sel kromofob. Pewarnaan yang sering dipakai adalah carmosin dan
erytrosin. Sel foli-kular adalah selsel yang berfolikel.
Hipofise menghasilkan hormon tropik dan nontropik. Hon-non
tropik akan mengontrol sintesa dan sekresi hormon kelenjar sasaran sedangkan
hormon nontropik akan bekerja langsung pada organ sasaran. Kemampuan hipofise
dalam mempengaruhi atau mengontrol langsung aktivitas kelenjar endokrin lain menjadikan
hipofise dijuluki master of gland.
2.3
Fungsi Kelenjar Hipofise (pituitari)
Tabel Fungsi Dan Kerja Hormone Pada
Kelenjar Hipofise
|
Lobus
|
Hormon
|
Fungsi,
Kerja hormon
|
|
nterior
|
·
Growth hormone (GH)
|
·
Merangsang pertumbuhan jaringan tubuh dan tulang
·
Pertumbuhan dari masa kanak-kanak sampai pubertas
·
Saat pubertas gh tidak mempunyai efek pada tulang
·
Pertumbuhan dipengaruhi oleh factor interna (genetic,hormone) factor
eksternal (makanan, kesehatan)
·
Defisiensi GHsaat pubertas akan menyebabkan doorfism(dewasa terlambat)
·
Hiperekskresi GH saat pubertas akan menyebabkan (gigantism) dan setelah
pubertas (akromegali)
Sekresi
GH meningkat pada saat stress, hipoglikemia, peningkatn asam amino dan tidur.
|
|
·
Prolaktin(LTH)/Lituitropik hormone
|
·
Merangsang pertumbuhan jaringan payudara dan iaktasi
·
Pada wanita hamil ekskresinya meningkat
·
Merangsang kelenjar tiroid
·
Merangsang pertumbuhan kelenjar gondok
|
|
|
·
Thyrotropic hormone (TSH)
|
·
Berperan dalam sintesis protein
·
Dlm darah berikatan dgn gama globulin
·
Mempengaruhi pertumbuhan, maturitas, dan fungsi organ seks sekunder dan
primer
|
|
|
·
Gonado Tropic Hormone (LH dan FSH)
|
·
Merangsang pembentukkan steroid oleh korteks adrenal
|
|
|
·
Adrenocortocotropic hormone (ACTH)
|
·
Dapat merangsang korteks adrenal; dapat mempengaruhi pigmentasi
|
|
|
·
Melanocyte-stimulating. Hormon (MSH)
|
||
|
Posterior
|
·
Antidiuretic hormone (ADH, vassopressin)
|
·
Meningkatkan reabsorpsi air oleh tubulus distal dan tubulus kodedokus ginjal,
sehingga menurunkan haluaran urine
·
Merangsang vasokontriksi arteriol sehingga tekanan darah meningkat
|
|
·
Oksotoksin
|
·
Merangsang pengeluaran ASI dari alveoli payudara ke dalam, duktus; merangsang
kontraksi uterus; kemungkinan terlibat dalam transport sperma dalam traktus
reproduktif wanita,
|
2.4
Kelainan Pada Kelenjar Hipofise
A. Hiperpituitari
(Hiperfungsi Pituitari)
1.
Definisi
Hiperpituitary
adalah suatu kondisi patologis yang terjadi akibat tumor atau hiperplasi
hipofisisme sehingga menyebabkan peningkatkan sekresi salah satu hormone
hipofise atau lebih.
Hormon –
hormon hipofisis lainnya sering dikeluarkan dalam kadar yang lebih rendah.
(Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kelenjar Hipofise) (Hotma Rumahardo,
2000 : 36).
Hiperpituitary
adalah suatu keadaan dimana terjadi sekresi yang berlebihan satu atau lebih
hormone- hormone yang disekresikan oleh kelenjar pituitary {hipofise} biasanya
berupa hormone- hormone hipofise anterior.
2.
Etologi
Hiperpituitari
dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar hipofisis atau hipotalamus, penyebab
mencakup :
a.
Adenoma primer salah satu jenis sel penghasil hormone, biasanya sel penghasil
GH, ACTH atau prolakter.
b. Tidak
ada umpan balik kelenjar sasaran, misalnya peningkatan kadar TSH terjadi
apabila sekresi HT dan kelenjar tiroid menurun atau tidak ada.
3.
Patofisiologi
Hiperfungsi
hipofise dapat terjadi dalam beberapa bentuk bergantung pada sel mana dari ke
lima sel-sel hipofise yang mengalami hiperfungsi.
Kelenjar
biasanya mengalami pembesaran disebut adenoma makrostopik bila diameternya
>10mm atau adenoma mikroskopik bila diameternya <10mm yang terdiri atas
satu jenis sel / beberapa jenis sel
Kebanyakan
adalah tumor yang terdiri atas sel-sel laktotropik (juga dikenal sebagai
prolaktinomus). Tumor yang kurang umumnya yang terjadi adalah adenoma
somatotropik kortikotropik.
·
Tumor yang terjadi atas sel-sel pensekresi TSH;Lhatau ;FSH sangat jarang
terjadi.
Prolaktinoma
(adenoma laktotropin) biasanya adalah tumor kecil jinak yang terdiri atas
sel-sel pensekresi prolaktin.
·Adenoma
kortikotropik terdiri atas sel-sel pensekresi ACTH kebanyakan tumor ini adalah
mikroardenoma dan secara klinisdikenal dengan tanda khas penyakit cus hing’s.
4.
Manifestasi klinis
a)
Perubahan bentuk dan ukuran tubuh serta organ – organ dalam (seperti tangan,
kaki, jari – jari tangan, lidah, rahang, kardiyamegali)
b)
Impotensi
c)
Visus berkurang
d)
Nyeri kepala
e)
Perubahan siklus menstruasi (pada klien wanita), infertilitas
f)
Libido seksual menurun
g)
Kelemahan otot, kelelahan dan letargi
5.
Diagnosa
1. Diagnosa utama
a. Perubahan citra tubuh
berhubungan dengan penampilan fisik
b. Disfungsi seksual
berhubungan dengan penurunan libido;infertilitas
2. Diagnose tambahan
a. Nyeri
(kepala /punggung) berhubungan dengan penekanan jaringan oleh tumor hormon;
pertumbuhan yang berlebihan.
b.
Takut berhubungan dengan ancaman kematian akibat tumor otak.
c. Ansietas
berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan status kehidupan.
d. Koping
individu tidak efektif berhubungan dengan hilangnya kontrol terhadap tubuh.
e. Intoleransi
aktifitas berhubungan dengan kelemahan.
f. Perubahan
sensori perseptual (penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls
akibat kompresi tumor pada neuron optikus.
g. Resti
pola nafas tidak efektif berhubungan dengan cardiomegali,hepatomegali.
h.
Resti pemenuhan nutrisi tubuh berhubungan dengan disfagia akibat lidah yang
membesar.
B. Hipopituitari
(Hipofungsi Pituitari)
1. Definisi
Hipopituitary
adalah kelainan akibat berkurangnya atau menghilangnya sekresi dari satu atau
lebih hormon hipofisis dan menyebabkan gangguan pertumbuhan yaitu ukuran tubuh
kecil atau cebol, timbulnya tanda-tanda dan gejala-gejala biasanya lambat dan
tersembunyi, tergantung dari cepatnya serangan dan hebatnya faktor kerusakan
hipotalamus, hipofisis yang dipengaruhi oleh dasar patogenesis.
Hipopituitarisme
dapat merupakan keadaan primer yang disebabkan oleh kerusakan kelenjar
hipofisis pars posterior atau sekunder sebagai akibat dari defisiensi faktor
stimulator hipotalamus yang biasanya berpengaruh terhadap hipofisis.
2. Etiologi
v Bersifat primer
a) Tumor
hipofisa
b) Berkurangnya
aliran darah ke hipofisa (akibat perdarahan hebat, bekuan darah, anemia)
c) Infeksi
dan peradangan
d) Sarkoidosis
atau amiloidosis
e) Penyinaran
f)
Pengangkatan kelenjar hipofisa melalui pembedahan
g) Penyakit
autoimun.
v Bersifat
sekunder antara lain:
a) Tumor
hipotalamus
b) Peradangan
c) Cedera
kepala
d) Kerusakan
pada hipofisa, pembuluh darah maupun sarafnya akibat pembedahan.
3. Patofisiologi
Penyebab
Hipopituitary ada 2 yaitu primer dan sekunder. Primer apabila mempunyai
gangguan pada kelenjar hipofise, sekunder apabila mempunyai gangguan pada
hipotalamus yang dapat menyebabkan hipogonadisme, tumor, iskemia, dan infeksi
peradangan dari penyebab primer dan sekunder ites dapat merusak sel-sel
sekretorikyang nantinya menyebabkan penghentian penyebaran factor-faktor dari
hipotalamus. Sehingga akan merusak pelepasan bahan pengatur dari hipotalamus
itu sendiri dan terjadilah detisiensi tumor yang di kenal dengan sebutan
Hipopituitary menyebabkan hipofungsi kelenjar hipofise.
4. Manifestasi klinik
a. pertumbuhan lambat.
b. Hipotermia.
c. Rambut tumbuh
berkurang.
d. Hipotensi.
e. Anorexia.
f. Nyeri kepala.
g. Kelemahan dan kelelahan.
h. Gangguan penglihatan
i. Perubahan
siklus menscruasi (pada wanita ).
j. Impotensia (
Pada pria ).
k. Ukuran otot dan tulang
kecil.
l. infertilitas
m. Pucat
5. Diagnosa
Diagnosa utama
a. Gangguan
Citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur tubuh dan fungsi tubuh akibat
defisiensi hormone pertumbuhan.
b.
Disfungsi seksual yang berhubungan dengan penurunan libido, Infertilitas.
Diagnosa tambahan
a.
Kekurangan cairan dan elektrolit b.d gangguan metabolisme tubuh.
b.
Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah.
2.5 Tes Diagnosis Pada
Kelenjar Hipofise
Foto
Tengkorak (Kranium)
Dilakukan untuk melihat kondisi sella tursika. Dapat terjadi
tumor atau juga atropi. Tidak dibutuhkan persiapan fisik secara khusus, namun
pendidikan kesehatan tentang tujuan dan prosedur sangatlah penting.
Foto
Tulang (Osteo)
Dilakukan untuk melihat kondisi tulang. Pada klien dengan
gigantisme akan dijumpai ukuran tulang yang bertambah besar dari ukuran maupun
panjangnya. Pada akromegali akan dijumpai tulang-tulang perifer yang bertambah
ukurannya ke samping. Persiapan fisik secara khusus tidak ada. pendidikan
kesehatan diperlukan.
CT
Scan Otak
Dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya tumor pada
hipofise atau hipotalamus melalui komputerisasi. Tidak ada persiapan fisik
secara khusus, namun diperlukan penjelasan agar klien dapat diam tidak bergerak
selama prosedur.
Pemeriksaan
Darah Dan Urine
Ø
Kadar Growth Hormon
Nilai
normal 10 µg ml baik pada anak dan orang dewasa. Pada bayi dibulan-bulan
pertama kelahiran nilai ini meningkat kadarnya. Spesimen adalah darah vena
lebih kurang 5 cc. Persiapan khusus secara fisik tidak ada.
Ø
Kadar Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
Nilai
normal 6-10.tg/ml. Dilakukan untuk mei,entukan apakah gangguan tiroid bersifat
primer atau sekunder. Dibutuhkan darah lebih kurang 5 cc. Tanpa persiapan
secara khusus.
Ø
Kadar Adrenokartiko Tropik (ACTH)
Pengukuran
dilakukan dengan test supresi deksametason. Spesimen yang dinerlukan adalah
darah vena lebih kurang 5 cc dan urine 24 jam.
Persiapan
1.
Tidak ada pembatasan makan dan minum
2.
Bila klien menggunakan obat-obatan seperti kortisol atau antagonisnya
dihentikan lebih dahulu 24 jam sebelumnya.
3.
Bila obat-obatan harus diberikan, lamoirkan jenis obat dan dosisnya pada
lembaran pengiriman spesimen
4.
Cegah sires fisik dan psikologis
Pelaksanaan
1. Klien diberi deksametason 4
x 0,5 ml/haii selama-lamanya dua ihari
2. Besok paginya darah vena
diambil sekitar 5 cc
3. Urine ditampung selama 24
jam
4. Kirim spesimen (darah dan
urine) ke laboratorium
Hasil
Normal bila;
v ACTH menurun kadarnya dalam darah. Kortisol darah
kurang dari 5 ml/dl
v 17-Hydroxi-Cortiko-Steroid (17-OHCS) dalam urine 24
jam kurang dari 2,5 mg.
Cara
sederhana dapat juga dilakukan dengan pemberian deksametasaon I mg per oral
tengah malam, baru darah vena diambil lebih kurang 5 cc pada pagi hari dan
urine ditampung selama 5 jam. Spesimen dikirim ke laboratorium. Nilai normal
bila kadar kortisol darah kurang atau sama dengan 3 mg/dl dan eksresi 17 OHCS
dalam urine 24 jam kurang dari 2,5 mg.
A.
Klien dengan Hiperfungsi Hipofise
Pengkajian
1. Riwayat
penyakit; manifestasi klinis tumor hipofise bervariasi tergantung pada hormone mana
yang disekresi berlebihan. Tanyakan manifestasi klinis dari peningkatan prolaktin,
GH dan ACM-1 mulai dirasakan.
2. Kaji usia, jenis kelamin
dan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.
3. Keluhan utama, mencakup:
v
Perubahan ukuran dan bentuk tubuh serta organ-organ tubuh seperti jari-jari,
tangan, dsb.
v
Perubahan tingkat energi, kelelahan dan letargi.
4. Pemeriksaan fisik mencakup:
v Amati
bentuk wajah, khas pada hipersekresi GH seperti bibir dan hidung besar, tulang
supraorbita menjolok.
v Kepala,
tangan/lengan dan kaki juga bertambah besar, dagu menjorok ke depan.
v Amati
adanya kesulitan mengunyah dan geligi yang tidak tumbuh dengan baik.
v Pemeriksaan
ketajaman penglihatan akibat kompresi saraf optikus, akan dijumpai penurunan
visus.
v Amati
perubahan pada persendian di mana klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak. Pada
pemeriksaan ditemukan mobiiitas terbatas.
5. Penatalaksanaan
v Hipofisektomi melalui nasal atau jalur transkranial
(pembedahan)
v Kolaborasi pemberian obat – obatan seperti
bromokriptin (parlodel)
v Observasi efek samping pemberian bromokriptin
v Kolaborasi pemberian terapi radiasi
v Awal efek samping terapi radiasi. (Nelson, 2000 :
227)
B.
Klien dengan Hipofungsi Hipofise
Pengkajian keperawatan pada klien dengan kelainan ini antara
lain mencakup:
1.
Riwayat penyakit masa lalu. Adakah penyakit atau trauma pada kepala yang pernah
diderita klien, serta riwayat radiasi pada kepala.
2.
Sejak kapan keluhan dirasakan. Dampa c defisiensi GH mulai tampak pada masa
balita sedang defisiensi gonadotropin nyata pada masa praremaja.
3.
Apakah keluhan terjadi sejak lahir. Tubuh kecil dan kerdil sejak lahir terdapat
pada klien kretinisme.
4.
Berat dan tinggi badan saat lanir.
5.
Keluhan utama klien:
v Pertumbuhan
lambat
v Ukuran
otot dan tulang kecil
v Tanda-tanda
seks sekunder tidak berkembang; tick ado rambut pubis dan axilla, payudara
tidak tumbuh, penis tidak tumbuh, tidak mendapat haid, dll.
v Infertilitas
v Impotensia
v Libido
menurun
v Nyeri
sanggama pada wanita
6. Pemeriksaan
fisik
v Amati
bentuk, dan ukuran tubuh, ukur berat badan dan tinggi badan,
v Amati
bentuk dan ukuran buah dada, pertumbuhan rambut axilla dan pubis dan pads klien
pria amati pula pertumbuhan rambut di wajah (jenggot dan kumis).
v Palpasi
kulit, pada wanita biasanya menjadi kering dan kasar.
v Tergantung
pada penyebab hipopituitrisme, perlu juga dikaji data lain sebagai data penyerta
seperti bila penyebabnya adalah tumor maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap
fungsi cerebrum dan fungsi nervus kranialis, dan adanya keluhan nyeri kepala.
7.
Kaji pula dampak perubahan fisik terhadap kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan dasarnya.
8. Data penunjang dari hasil
pemeriksaan diagnostik seperti:
v Foto
kranium untuk melihat pelebaran dan atau erosi seiia tursika
v Pemeriksaan
serum darah; LH dan FSH, GH, prolaktin, kortisol, aldosteron, testosteron,
androgen, test stimulasi yang mencakup uji toleransi insulin dan stimulasi
tiroid realising hormon.
9. Penatalaksanaan
v Kolaborasi untuk radiasi dan operasi
v Terapi subtitusi(hidrotortisen,pulurs tiroid/
tirosin, testosteron elanol, estregen)
v Terapi penggantian(estrogen dan progresteron siklik
pada wanita, hidrokortison)
3.1
Kesimpulan
Kelenjar Hipofise adalah suatu kelenjar yang terletak di
dasar tengkorak dibawah Hypothalamus yang memegang peranan penting dalam
sekresi hormon dari semua organ-organ endokrin. Hormon yang diproduksi sebagai
Stimulator dan provokator organ organ lain sehingga mampu aktif. Kemampuan
hipofise dalam mempengaruhi atau mengontrol langsung aktivitas kelenjar
endokrin lain menjadikan hipofise dijuluki master of gland.
Hipofise terletak di sella tursika, lekukan os spenoidalis
basis cranii. Berbentuk oval dengan diameter kira-kira 1 cm dan dibagi atas dua
lobus anterior. merupakan bagian terbesar dari hipofise kira-kira 2/3 bagian
dari hipofis. Lobus anterior ini juga disebut adenohipofise. Lobus posterior,
menipakan 1/3 bagian hipofise dan terdiri dari jaringan saraf sehingga disebut
juga neurohipofin.
Kelenjar hipofise mengekskresikan beberapa hormon, hormon
ini memiliki beberapa fungsi. Kelainan pada ekskresi dari hipofise adalah
hiperpituitari dan hipopituitari, masing-masing kelainan memiliki pengkajian
dan penatalaksanaan yang berbeda. Diantaranya seperti radiasi, pembedahan
maupun terapi obat-obat hormonal.
A, Fandi. 2009. Kamus Kesehatan.
Yogyakarta: EGC.
Bagnara, Turnor, 1998. Endo
Krinologi Umum. Yogyakarta: Airlangga.
biologigonz.blogspot.com/2010/01/hipofise
Corwin, Elizabets. J. 1997. Buku
Saku Patologi 2. Jakarta: EGC
Gleade, Jonathan. 2005. At a
Galance Anamnese dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Erlangga.
Ovedoff, David. 2002. Kapita
Selekta. Kedokteran. Jakarta: Binarupa Aksara.
Price, Selvia. A.2005.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses- proses Penyakit Volume 2. Jakarta :
EGC.
Rumohorgo, Hotma.1999. Asuhan
Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin Jakarta: EGC.
0 komentar:
Posting Komentar